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Educación al Paciente

Asma Bronquial

Dra. María Angélica Pérez H.
Broncopulmonar Infantil

El asma bronquial es la causa más común de enfermedad crónica en la edad pediátrica y una de las primeras causas de consulta en los Servicios de Urgencia. Si no es bien tratada, provoca ausentismo escolar, una importante limitación de la actividad del niño y retraso en su desarrollo integral. Es una causa significativa de hospitalización en infantes y de ausentismo laboral en los padres.

Descripción de la enfermedad

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de los bronquios que aparece como consecuencia de una reacción exagerada ante factores ambientales.

Existe evidencia que permite afirmar que está determinada genéticamente. Su forma de transmisión sería poligénica (varios genes en varios cromosomas), es decir, con genes que determinarían tener o no tener asma, que modularían el grado de severidad del asma, que se relacionan con la respuesta al tratamiento, entre otros. Esto explicaría que hijos de padres con asma puedan tener la enfermedad o no y que entre los que sí la tienen, ésta puede variar en cuanto a la severidad y forma de presentación.


¿Cómo detectarla?
 
El paciente asmático nace con una sensibilidad especial en los bronquios y a veces también en la nariz, la que se hace manifiesta cuando a través del aire llegan a los bronquios sustancias irritantes (humo de cigarrillo, polvos, pelusas, pólenes, etc.) o agentes infecciosos (virus y/o bacterias). Éstos provocan una reacción exagerada de los mecanismos de defensa del aparato respiratorio, la que se denomina hiperarreactividad (la reacción de los bronquios se manifiesta por edema –hinchazón- y secreciones -flemas-, lo que provoca obstrucción bronquial).

La expresión del asma bronquial es la interacción de factores genéticos y ambientales y puede tener diferentes formas de presentación:

  • Síndrome bronquial obstructivo recurrente del lactante o persistente.
  • Asma clásica con crisis de tos y sibilancias (silbido del pecho).
  • Asma de ejercicio y asma nocturna.
  • Tos crónica.

Factores de riesgo

Pueden dividirse en dos grandes grupos:

Factores de riesgo ajenos al niño

  • Exposición a infección viral: virus respiratorio sincicial (VRS), parainfluenza, influenza, adenovirus (ADV).
  • Nivel socioeconómico o cultural bajo.
  • Hacinamiento, asistencia a sala cuna.
  • Contaminación en la casa (humo de cigarrillos, uso de parafina, carbón o leña).
  • Contaminación atmosférica.
  • Lactancia materna insuficiente.
  • Temperatura ambiental baja.

Factores de riesgo propios del niño

  • Sexo masculino.
  • Características de la vía aérea (calibre más pequeño).
  • Hiperreactividad bronquial.
  • Respuesta inmune alterada.
  • Ser prematuro.
  • Antecedentes personales de alergia.
  • Antecedentes familiares de asma bronquial en padres y hermanos

Factores críticos en el desarrollo de asma

Predisposición genética
Atopia es la tendencia a desarrollar enfermedades alérgicas como asma, dermatitis alérgica, rinitis alérgica y alergia a los alimentos. Los niños atópicos tienen mucho más riesgo de desarrollar asma. Es clara la predisposición hereditaria del asma y la atopia.

Ambiente Intrauterino
Cuando la mujer embarazada fuma, el niño tiene más posibilidades de tener síndrome bronquial obstructivo, menor desarrollo pulmonar, parto prematuro, enfermedad pulmonar crónica del prematuro, entre otras complicaciones.

Exposición a alergenos (sustancia capaz de inducir alergia)

  1. Alergenos alimentarios: durante el primer o segundo año de vida el desarrollo de alergia está asociado con la sensibilidad a los alimentos. La lactancia materna exclusiva por un mínimo de cuatro meses después del nacimiento, retarda la introducción de alimentos y disminuye significativamente el riesgo de alergia y asma infantil.
  2. Alergenos inhalados: la sensibilización con aeroalergenos inhalados al interior de la casa (polvo, pelos y caspa de animales domésticos, cucarachas, hongos, entre otros). En menor medida también influye la sensibilización de aeroalergenos exteriores (pastos, malezas, pólenes, etc). El riesgo de desarrollar asma es mayor en niños que tienen altos niveles de alérgenos en sus casas, como partículas de polvo durante el primer año de vida. Además, el mayor nivel de exposición desarrolla síntomas más precozmente y más severos. En áreas donde la concentración de partículas de polvo es baja, el asma tiende a correlacionarse con alergias a gatos. Debido a que los alergenos de este animal son partículas muy pequeñas, rápidamente llegan a ser transportadas por el aire y ampliamente distribuidas en el hogar y en la comunidad. En algunas casas juega un rol importante el alérgeno de las cucarachas.

Polución/ adyuvantes

El humo de cigarrillo en el ambiente es importante en el desarrollo de asma infantil y en el empeoramiento del asma en pequeños y adultos. Mientras más precoz y prolongada sea la exposición al tabaco, mayor es el riesgo de desarrollar asma.

Infección

Las infecciones por virus pueden jugar un rol importante en el desarrollo de asma. La crisis de asma después de un virus respiratorio sincicial (VRS) parece promover el desarrollo de alergias y asma. Los niños altamente susceptibles (ambos padres alérgicos, con infecciones virales como VRS y virus parainfluenzae 3) se asocian con el desarrollo de alergias y primera crisis de asma.

Síntomas

Los síntomas más característicos son: tos, sibilancias (silbido al pecho), disnea (falta de aire), dolor al pecho, angustia y dificultad respiratoria en mayor o menor grado. Puede haber aumento de la frecuencia respiratoria, retracción de partes blandas (hundimiento de la piel entre las costillas) y cianosis (color morado de piel y mucosas). Mediante un examen, el médico podrá constatar la presencia de mayor sonoridad a la percusión del tórax, espiración prolongada, sibilancias y disminución de la entrada de aire a los pulmones

Diagnóstico

Se basa en la historia y en un examen físico. Los pacientes con asma presentan un espectro clínico que varía en grado de severidad a lo largo del tiempo o de una persona a otra.

No hay un examen de laboratorio único ni tampoco un conjunto de exámenes que definan por sí mismos el diagnóstico. Cada paciente se estudia individualmente con los exámenes que proceda de acuerdo a la edad: radiografía de tórax, recuento de eosinófilos (se trata de un tipo especial de glóbulos blancos en sangre, secreción nasal y bronquial) e IgE (inmunoglobulina E). Estos dos últimos, pueden estar elevados en el asma, test cutáneo y pruebas de función pulmonar denominada espirometría, test de ejercicio, test de metacolina.

El asma infantil se presenta típicamente en crisis y con reagudizaciones (los bronquios se contraen y se estrechan). Para establecer el diagnóstico del asma y su severidad,  la historia clínica es lo más importante. Es decir, los antecedentes familiares de asma, rinitis, alergia (atopia), entre otros, tanto en padres como hermanos.

También hay que tener en consideración:

  • Antecedentes personales (SBO recurrente, edad de comienzo de los síntomas respiratorios, alergias, rinitis, etc.).
  • Características de los episodios de asma.
  • Identificación de los agentes desencadenantes de efecto mantenido (polvo de habitación, caspa de animales, virus, medicamentos, etc.) y de los de efecto transitorio (ejercicio, humo de tabaco, emociones, contaminación ambiental, cambios climáticos, etc).
  • Agravantes como rinitis alérgica, sinusitis, infecciones, etc.
  • El número de episodios de sibilancias (episodios de asma) y su severidad (consultas al Servicio de Urgencia, hospitalizaciones)

Clasificación según gravedad

Clasificar la gravedad del asma permite definir el tipo de tratamiento que el paciente necesita.

  • Leve o episódica infrecuente: presenta menos de un episodio mensual de tos o sibilancias, cinco o menos sucesos en un año, con rápida respuesta a broncodilatadores, periodos ínter episodios asintomáticos y función pulmonar normal.
  • Moderada o episódica frecuente: tiene episodios mensuales y seis o más sucesos en un año. Las crisis pueden ser intensas y prolongadas, presentar tos y sibilancias entre las crisis, especialmente con el ejercicio. La espirometría puede mostrar obstrucción de la pequeña vía aérea.
  • Severa o persistente: se observan sibilancias a diario, crisis frecuentes y a veces severas que requieren hospitalización. La espirometría muestra alteración de la ventilación de tipo obstructivo que no mejora completamente con el broncodilatador.

Asma inducida por el ejercicio (AIE)

El ejercicio es uno de los estímulos capaces de desencadenar una crisis de asma. El AIE es un fenómeno característico del asma bronquial. Es uno de los eventos clínicos que más altera la calidad de vida de un niño asmático. Se relaciona estrechamente con la severidad de la afección y, si bien es poco frecuente en el asma leve, es casi constante en el asma moderada y está siempre presente en el asma severa

Deporte y asma

 ¿Puede hacer deporte un niño con asma? Sí. Puede practicar el deporte que desee e incluso realizar deporte de competición. El menor debe elegir el que más le guste y tener en cuenta que los principales generadores de asma son los deportes de actividad sostenida (atletismo de carreras, cross, fútbol, basquetbol, etc.) y en menor grado los secuenciales (natación, tenis, judo, etc.). Se desaconseja el buceo con bombas de aire. Cuando un pequeño está en crisis no debe realizar actividad deportiva hasta su recuperación.

Tratamientos

1. Farmacológico

El tratamiento del paciente asmático es individual. Hay muchos factores individuales involucrados, especialmente en la respuesta a la terapia. El procedimiento debe ser flexible en el tiempo, considerando la evolución de los síntomas y la función pulmonar. Existen los medicamentos aliviadores o sintomáticos que se utilizan en las crisis de asma (broncodilatadores) y los medicamentos antiinflamatorios o preventivos, usados como mantención (esteroidales y no esteroidales). Estos deben administrase regularmente con el objeto de controlar la inflamación de los bronquios, que es la base de la enfermedad.

Fármacos Aliviadores

  • Broncodilatadores: revierten  la contracción del músculo liso bronquial de las vías  aéreas, disminuyendo la permeabilidad vascular, aumentando la eliminación y reduciendo la producción de mucus. Los broncodilatadores de acción corta como el salbutamol, fenoterol y terbutalina producen bronco-dilatación rápida y previenen la bronco-constricción inducida por el ejercicio. La duración de su acción es de cuatro a seis hrs., con un máximo efecto entre una a dos hrs. y un comienzo de acción de entre tres y 10 minutos. Estos medicamentos usados por vía inhalatoria son de elección para el manejo de los síntomas obstructivos en los pacientes asmáticos. Entre sus efectos adversos pueden producir taquicardia, temblor y baja de potasio en la sangre.
  • Anticolinérgicos: el Bromuro de ipatropio es broncodilatador y actúa mediante una inhibición del tono bronquial. Su efecto se suma al de los broncodilatadores de acción corta.
  • Teofilinas: su mecanismo de acción aún no está aclarado. Tiene un efecto  broncodilatador de menor potencia que los broncodilatadores mencionados  anteriormente.

Fármacos preventivos: se utilizan en forma permanente para prevenir las  exacerbaciones y controlar el proceso inflamatorio crónico.

  • Corticoides inhalados: son los medicamentos más efectivos para el tratamiento del asma, tanto aguda como crónica, por su gran potencia antiinflamatoria (por ejemplo, fluticasona). Disminuyen la hiper-reactividad bronquial, mejoran la función pulmonar, reducen los síntomas y exacerbaciones y optimizan la calidad de vida. Deben usarse por tiempo prolongado. Entre sus efectos adversos están la infección por cándida (hongos) en boca y faringe, disfonía y efectos sistémicos con dosis altas. Estas consecuencias dependen de la dosis administrada.
  • Broncodilatadores de acción prolongada (Salbutamol y Fenoterol): su acción se prolonga por más de 12 horas. Agregados a corticoides inhalados permiten un mejor control del asma, especialmente en pacientes con síntomas nocturnos.
  • Antileucotrienos (Montelukast): se ha demostrado cierta mejoría de la función pulmonar, reducción de síntomas y disminución en la dosis de esteroides inhalados. Su eficacia es inferior a la de los esteroides inhalados a dosis bajas.

2. Tratamiento no farmacológico

  • Educación
  • Informar adecuadamente sobre el problema del niño.
  • Aprender a reconocer los síntomas, signos de la enfermedad y sobre todo de las crisis para actuar a tiempo.
  • Modificar pautas culturales, por ejemplo, el temor injustificado al uso de corticoides, broncodilatadores e inhaladores. Esto lleva al equivocado concepto de rechazo por parte de la familia a estos medicamentos, los que usados correctamente no provocan trastornos.
  • Evitar el tabaquismo y mascotas dentro del hogar.
  • Modificar las características del hogar evitando los probables factores desencadenantes (uso de aerosoles, la humedad de las paredes, el polvo ambiental, etc.).
  • En caso de uso de medicación preventiva, es necesario el entrenamiento familiar para su correcto uso.

3. Medidas control ambiental

Estas precauciones están orientadas a disminuir la acción de determinados alergenos que habitualmente actúan como desencadenantes de las crisis. Los más comunes dentro del hogar son los ácaros, pelos y caspa de animales domésticos, cucarachas, hongos, entre otros. Las medidas a adoptar son:

  • Limpieza del piso con aspiradora y/o trapo húmedo (el niño debe permanecer fuera de la habitación cuando se realiza la limpieza).
  • Lavado frecuente de frazadas, cortinas y muñecos de peluche (lo ideal es evitar este tipo de juguetes).
  • Cubrir colchones y almohadas con fundas impermeables de tela, como se hace en los aviones.
  • Ventilar adecuadamente las habitaciones, sobre todo donde el menor duerme o pasa gran parte de su tiempo.
  • Impedir la humedad en las paredes para que no aparezcan hongos.
  • Tratamiento adecuado para evitar la presencia de cucarachas (siempre en ausencia del niño).
  • Evitar alfombras.
  • Mantener fuera del hogar a las mascotas (perros, gatos, etc.).
  • No fumar dentro de la casa.
  • Fomentar el uso de calefacción no contaminante y no usar leña, carbón o parafina.
  • Prescindir de los desinfectantes ambientales, pinturas o productos de limpieza mientras el pequeño esté presente y sin adecuada ventilación del lugar.
  • En época de polinización mantener las ventanas cerradas durante la tarde.
  • En caso de alguna alergia a alimentos controlar que no esté al alcance del infante.

Tratamiento para mantener

Objetivos

  • Controlar los síntomas.
  • Prevenir las crisis.
  • Evitar consultas de urgencia.
  • Mantener la función pulmonar normal.
  • Reducir al mínimo el uso de broncodilatadores de acción corta.
  • Mejorar la calidad de vida y que lleve una infancia normal que incluya deportes.

El manejo del niño asmático es un proceso dinámico, multidisciplinario e involucra a todo el medio que lo rodea, es decir, a su grupo familiar, colegio, instituciones juveniles y otros, los cuales deben actuar con metas e intereses comunes. Se debe:

  • Informar a la comunidad y en especial a los menores asmáticos, que es posible resolver su problema a través del automanejo debidamente informando de su enfermedad.
  • Estimular una vida normal.
  • Desarrollar la conciencia ecológica de los pequeños, del grupo familiar y de los educadores en relación al tabaquismo y a la contaminación del ambiente fuera y dentro de la casa.

Pronóstico

Los estudios epidemiológicos de la evolución natural en niños muestran que la mayoría tiende a mejorar después de la pubertad. Alrededor de un 60 a 70% de los pacientes con asma en su forma leve deja de tener síntomas después de los 14 años. A mayor grado de severidad, es mayor la posibilidad de continuar con síntomas en la edad adulta, en especial si se agregan factores de riesgo como tabaquismo, alergenos e irritantes ocupacionales.

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