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Educación al Paciente

Hipertensión Arterial, principal factor de riesgo cardiovascular
Dr. Luis H. Zárate M.

La organización mundial de la salud considera a la hipertensión arterial como la primera causa de muerte a nivel mundial. Su elevada y creciente prevalencia entre 20-50%, su déficit diagnóstico (solo un 60%) y su bajísimo porcentaje de pacientes satisfactoriamente controlados  (8-30%) permiten en propiedad comprender su condición de problema de salud pública.

¿Cuándo hablamos de hipertensión arterial?

Valores de presión arterial sistólica  mayores de 139  mmHg y/o presión diastólica mayores de 90 mm de Hg se  califican como hipertensión arterial si estos niveles se observan en tres días diferentes.

La presencia de valores muy elevados con evidencias de repercusión visceral  (crecimiento de corazón o daño renal),  permiten diagnóstico inmediato. 

Todo tipo de dolor, estados tensiónales severos o vértigos pueden en ocasiones elevar la presión en forma transitoria pudiendo inducir a error diagnóstico.

El calor y estados posprandiales inducen descenso de presión. La ingesta de líquidos, el tabaco, la distensión vesical y el frío elevan la presión arterial en forma transitoria.

En la noche, durante el reposo al dormir se espera un descenso de presión arterial entre un 10-20%.

El monitoreo de presión arterial de 24 hrs. ha ido ganando terreno en la evaluación del diagnóstico y del tratamiento del hipertenso, siendo en algunas normas internacionales una recomendación en la medida que su costo sea abordable.

 Mecanismos de desarrollo

La presión arterial normal, con valores menores de 120 mm Hg para la presión arterial sistólica y menores de 80 mm Hg  para la presión arterial diastólica expresa un sistema cardiovascular funcional y estructuralmente sano. Estos niveles rebelan una adecuada producción de sustancias protectoras que impiden la proliferación de las paredes vasculares y mantienen el lumen vascular compatible con adecuada perfusión de los tejidos. Además reducen el riesgo de trombosis.

La indemnidad de su capa interna llamada endotelio resulta decisiva.

Lamentablemente, factores genéticos y trastornos metabólicos frecuentes tales como un aumento de la glucosa o del colesterol, obesidad central, tabaquismo, abuso del alcohol y sedentarismo crean condiciones adversas que dañan dicha estructura conduciendo a la disfunción endotelial.  Se ha puesto en marcha el proceso de daño que lamentablemente tendrá un perfil progresivo e inicialmente silente.

El aumento de la presión producirá cambios estructurales en toda la vasculatura, en corazón, riñones, etc.

Tendremos una reducción en la perfusión de los tejidos.

Población de mayor riesgo

Siendo el factor genético muy importante, resulta evidente que las personas con antecedentes familiares de hipertensión arterial deben realizarse registros de presión arterial anualmente. En los últimos años se tiende a recomendar mediciones en edades escolares,  especialmente en niños con sobrepeso.

Las personas con afecciones renales y tiroideas tienen mayor riesgo.

Las personas con sobrepeso y obesidad presentan aumento de sus cifras tensiónales.

El uso de anticonceptivos orales, especialmente asociado a  antecedentes familiares de hipertensión arterial.

El uso frecuente o prolongado de anti inflamatorios y descongestionantes. 
El tabaquismo (segunda causa de muerte a nivel mundial) induce aumento de la presión arterial  por 30 minutos, siendo muy agresivo además con el endotelio.

Toda persona mayor de 30 años debe hacerse  mediciones anuales de presión arterial.

Importancia pronóstica de las cifras de presión arterial

La presión óptima es de 115/75 mmHg. Por cada 2 mm que aumente la presión arterial sistólica hay un incremento de riesgo de accidente vascular cerebral de 10% y  7% de riesgo de enfermedad coronaria.

Síntomas y señales de daño

En los primeros años la hipertensión arterial es silenciosa.

Dolores de cabeza, sangramiento nasal, mareos, inestabilidad, zumbidos, bochornos  son síntomas muy frecuente e inespecíficos que dada la alta prevalencia de la hipertensión arterial pueden coexistir.

En algunas formas infrecuentes de hipertensión arterial de origen suprarrenal pueden observarse calambres, palpitaciones, cefaleas, etc.

Los síntomas de daño cardíaco, cerebral y renal son muy tardíos.

Por lo tanto, es aconsejable la medición periódica de la presión arterial bajo normas técnicamente adecuadas.

Recordemos que la presión arterial tiene permanentes fluctuaciones, observándose  en personas normales cambios de la presión sistólica de 50 mm de Hg. Estas variaciones explican frecuente errores diagnósticos en más o en menos. Una cifra aislada de presión no permite un diagnóstico seguro.

Existe la hipertensión de bata blanca (presión aumentada en la consulta) y la hipertensión enmascarada (presión reducida en la consulta).

Es necesario además del examen físico médico, la realización de exámenes de laboratorio  que expresan daños estructurales o funcionales y enfermedades asociadas que permitirán determinar el riesgo de eventos cardiovasculares de cada paciente y eventualmente la posibilidad de hipertensión arterial secundaria.

Los expertos mundiales periódicamente van señalando las pautas de evaluación.

Objetivos terapéuticos

En general el tratamiento debe procurar niveles de presión arterial menores de 140/90 mm de Hg. Las exigencias son mayores  en personas diabéticas, en portadores de daño renal  y en pacientes con cardiopatía coronaria.

En general en personas menores de 65 años se debe procurar presiones de 120/80 mm Hg con el fin de reducir el riesgo de eventos.

En mayores de 65 años se debe considerar la edad biológica evitando descensos mayores que pudieran inducir hipoperfusión cerebral.

En mayores de 80 años las tendencias mostrarían tolerancia mayor con cifras cercanas a 160 mm Hg.

Estilos de vida

Como parte fundamental del tratamiento  se debe optimizar el estilo de vida. El énfasis en reducciones de calorías en personas con sobrepeso u obesidad, el aporte de frutas y verduras (ricos en antioxidantes y potasio que es  un potente vasculoprotector), uso de sustitutos de la sal (la restricción de sodio es fundamental en los hipertensos), reducción de grasas saturadas, limitación de alcohol, el cese tabáquico y realización periódica y progresiva de actividad física aeróbica.

Un buen estilo de vida puede reducir las necesidades de fármacos y mejorar las condiciones generales del paciente.

Uso de fármacos

La terapia con un antihipertensivo logra reducir un promedio de 10 mmHg, razón por la cual la monoterapia no logra un control satisfactorio en más de un 30-40%.

Se hace necesario el uso de dos o más fármacos.

En grandes estudios se observa el uso promedio de tres fármacos antihipertensivos que permiten obtener las metas recomendadas.

Eficacia de los fármacos

Felizmente los antihipertensivos actuales permiten  lograr las metas en un 92% en relación a la presión diastólica y casi un 65% en la presión sistólica.

En menores de 50 años el énfasis terapéutico radica en la presión diastólica, siendo la presión sistólica el objetivo en mayores de 50 años.  Este cambio se produce como consecuencia de la progresiva rigidez de las grandes arterias.

Calidad de vida con fármacos:

Felizmente los antihipertensivos modernos son muy bien tolerados con escasos efectos indeseados en las esferas intelectuales, físicas y sexuales.

Duración del tratamiento

Por ser la hipertensión arterial una enfermedad crónica requiere tratamiento de por vida.

Esta situación habitual se modifica en pacientes que logran un descenso ponderal muy importante, en  personas que habiendo sido bebedores inadecuados o alcohólicos logran la abstención y en personas que habiendo sido sometidas a un importante stress crónico logran superar su problemática.

Naturalmente que en  ciertos casos de hipertensión arterial secundaria la intervención precoz  permite su curación (afecciones renovasculares, adenoma suprarrenal con producción excesiva de aldosterona).

Errores habituales de los pacientes

Es frecuente que el hipertenso no tenga síntomas, siendo por lo tanto difícil aceptar esta condición de enfermo. Al no comprender su altísimo riesgo vital, carece de motivación para cambiar estilos de vida.

Estudios revelan que sólo un 15-20% son “buenos pacientes”. Además aparece la necesidad de tomar fármacos de por vida, situación que se puede agravar por la ocasional aparición de síntomas generados por el tratamiento.

Un 60% de los pacientes suspende parcial o definitivamente el tratamiento o al sentirse bien toma los remedios en forma irregular.

Importancia del autoregistro

La existencia de presurómetros semiautomáticos de gran confiabilidad por haber sido validados por organismos internacionales, ayudan  a mantener una evaluación periódica de los niveles de presión arterial del paciente en tratamiento, siendo además de gran utilidad para el resto de la familia para detectar entre sus miembros la precoz aparición de prehipertensión o de hipertensión. Arterial. Es importante informar a los pacientes las condiciones que deben cumplirse para validar las cifras observadas.

Se ha observado que el auto registro mejora el cumplimiento del tratamiento a largo plazo.

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