Aneurismas de la aorta

Los aneurismas son dilataciones –totales o parciales- de los vasos sanguíneos. Pueden presentarse por sí solas o ser causa de enfermedades como la aterosclerosis, infecciones, arteritis u otras. La aorta es una arteria en la que frecuentemente se producen aneurismas, especialmente a nivel torácico o abdominal.

Los aneurismas pueden estar presentes de forma asintomática por años. Los síntomas pueden ser embolias, compresión de estructuras vecinas y una ruptura, que es la más temida por ser potencialmente fatal.

La mayoría de los aneurismas se detectan en su fase asintomática como hallazgo cuando un paciente se está haciendo estudios por otra causa. Una vez hecho el diagnóstico el paciente debe ser referido a un cirujano vascular para evaluar las alternativas terapéuticas.

La decisión de operar un aneurisma depende de varios factores entre los cuales uno de los más importantes es el diámetro, dado que a mayor diámetro mayor es la posibilidad de complicación.

En la actualidad existen 2 vías para tratar esta patología, la técnica abierta y la endovascular. Ésta última de menor riesgo y menor estadía hospitalaria, se hace a través incisiones en la ingle, desde donde se introduce una endoprótesis que deja sellado el aneurisma.

La decisión de qué técnica se ocupará para reparar un aneurisma debe ser guiada por un cirujano vascular con experiencia en ambos procedimientos.

En Clínica Santa María contamos con especialistas capacitados y tecnología de vanguardia para la realización de estos procedimientos.

Enfermedad cerebrovascular

Los accidentes cerebrovasculares son causa importante de morbilidad y mortalidad en nuestro país. Pueden ser hemorrágicos o isquémicos, correspondiendo estos últimos al 80% de los casos.

El accidente cerebrovascular isquémico se produce por la obstrucción de alguna de las arterias que irrigan el cerebro. Esta obstrucción se produce generalmente por un coágulo que se origina fuera de éste, frecuentemente en el corazón o las arterias que lo irrigan, es decir las arterias carótidas.

Las arterias carótidas que irrigan parte importante de cada hemisferio cerebral pueden presentar una estrechez progresiva de su diámetro interno (estenosis) debido a la ateroesclerosis (acumulación de placa en las arterias). Dicha condición puede llevar a la obstrucción de la arteria carótida o bien a la liberación de pequeños coágulos que van a generar un infarto cerebral.

Los síntomas generados por la obstrucción arterial dependerán del territorio afectado y pueden ser:

• Pérdida de fuerza o debilidad en una extremidad (brazo o pierna).
• Pérdida de sensibilidad en un brazo, pierna o mitad de la cara.
• Pérdida de visión en uno o ambos ojos.
• Dificultad para hablar o expresarse.
• Dificultad para caminar.

Los pacientes con factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes, dislipidemia) están expuestos a esta patología por consiguiente es fundamental la prevención en base a un control médico periódico. El estudio inicial se realiza mediante un eco Doppler de arterias carótidas, examen no invasivo que entrega información importante y define la necesidad de otros procedimientos diagnósticos más sofisticados.

Si la estrechez de la arteria carótida interna es identificada como causa de un accidente cerebrovascular necesitará ser corregida como método de prevención. La definición del paciente que requiere algún procedimiento quirúrgico se realiza en base a estricta evidencia  científica.

Enfermedad arterial oclusiva de extremidades inferiores 

La enfermedad arterial oclusiva de extremidades inferiores se debe a la disminución lenta y progresiva del flujo arterial, estando en la mayoría de los casos originada por arterosclerosis, con presencia de placas de ateroma en las paredes arteriales que conduce a una deficiente irrigación sanguínea a los músculos y otros tejidos.

Los factores de riesgo más importantes para esta enfermedad son la presencia de hipertensión, diabetes y tabaquismo.

Los pacientes afectados presentan un riesgo elevado de otras patologías como infarto al miocardio o infarto cerebral.

Es una patología frecuente pero infravalorada, ya que dos tercios de los casos asintomáticos.

Según los estudios más recientes, afecta a casi el 5% de la población. El número de personas afectadas aumenta con la edad llegando hasta el 20% de los mayores de 80 años. 

En las etapas más tempranas, el paciente permanece asintomático y es aquí donde se debe actuar previniendo el avance de la enfermedad con agresiva terapia médica de un equipo multidisciplinario.

El síntoma índice de esta patología es la claudicación intermitente, que consiste en un dolor de extremidades al caminar, habitualmente en la pantorrilla, que cede con el reposo.

Las etapas más avanzadas incluyen el dolor en reposo y las necrosis de los dedos del pie, que de no ser tratadas a tiempo pueden llevar a la pérdida de la extremidad.

Diagnóstico

El diagnóstico se hace mediante la clínica, a la cual se agrega el laboratorio vascular no invasivo y los estudios de imágenes (ecografía Doppler y escáner vascular o angio TAC).

Tratamiento

El tratamiento de esta patología consiste en controlar los factores de riesgo (hipertensión, diabetes y tabaquismo), uso de medicamentos vasodilatadores y terapia quirúrgica.

La terapia quirúrgica puede ser mediante puentes arteriales (bypass) o bien mediante angioplastías con balón y/o stent.

Las angioplastías son tratamientos menos invasivos y su explosivo crecimiento en la última década se debe principalmente al perfeccionamiento de los dispositivos. Esto ha llevado a que un mayor número de pacientes puedan beneficiarse de dichas terapias.

Nuestro grupo de cirujanos vasculares y endovasculares están familiarizados tanto con las técnicas abiertas (bypass) como con los nuevos procedimientos endovasculares de última generación.

Várices e insuficiencia venosa

Las várices son dilataciones venosas en extremidades inferiores, causadas por insuficiencia del sistema venoso superficial y exponen a los pacientes portadores a síntomas como pesadez, edema, calambres y, en etapas más avanzadas, a úlceras venosas o trombosis.

La insuficiencia venosa es una enfermedad frecuente en Chile y en el mundo. Estudios demuestran que el porcentaje de várices en la población general varía entre un 7 a 40%, siendo en general más frecuente en mujeres. En cuanto a los pacientes con úlcera venosa activa o cicatrizada el porcentaje gira en torno al 1%. Dicho porcentaje pude aumentar hasta 4% conforme aumenta la edad de la población.

Factores de riesgo

La edad es un conocido factor asociado, dado que la prevalencia de problemas venosos en extremidades inferiores aumenta con la edad. En cuanto al sexo, la mayoría de los estudios dan a las mujeres una mayor prevalencia del problema.

La herencia también es un factor de riesgo conocido para insuficiencia venosa crónica, siendo mucho más probable de adquirir si ambos padres presentan el problema. Otros factores asociados tienen que ver con la postura o puesto de trabajo, la obesidad y el embarazo.

Síntomas

En cuanto a los síntomas, el paciente referirá cansancio y pesadez de sus extremidades inferiores, edema y presencia de venas visibles en éstas (telangectasias, reticulares o venas varicosas). En etapas avanzadas puede haber cambios de coloración de la piel o úlceras varicosas.

Exámenes

La ecografía Doppler color o “dúplex” es el método de elección para evaluar un paciente con insuficiencia venosa crónica. Sus principales atributos son el de ser no invasivos, repetible en el tiempo y relativamente de bajo costo en comparación con otros estudios.

El dúplex entrega importante información acerca de la presencia de obstrucción de los sistemas venosos y acerca de la presencia de reflujo.

Tratamiento

El tratamiento de las várices e insuficiencia venosa es médico-quirúrgico.

La terapia médica consiste en la corrección de los factores agravantes de las várices (por ejemplo, obesidad), la elastocompresión (mayormente con medias elásticas compresivas) y la terapia farmacológica en casos seleccionados.

La terapia quirúrgica busca corregir el factor causal de las várices, que es la insuficiencia de los ejes venosos superficiales (venas safenas). Para este tipo de tratamiento hoy en día se cuenta con una variedad de técnicas quirúrgicas que van desde la safenectomía por invaginación hasta las técnicas actuales con láser (con fibra radial doble anillo) o radiofrecuencia de la vena safena. Estas últimas técnicas también llamadas de termoablación (debido a que producen su efecto en la vena a través del calor) producen menor dolor, menor equimosis, menor estadía hospitalaria y un mejor resultado cosmético en el tratamiento de la insuficiencia venosa.

Clínica Santa María es pionera en la implementación de nuevas técnicas de ablación de la vena safena y actualmente cuenta con los métodos más modernos para tratar a los pacientes que padecen de insuficiencia venosa y várices.

Trombosis venosas 

Patología que consiste en la formación de trombo (coágulo) en el interior de una vena, obstruyendo el flujo venoso parcial o completamente. Se presenta con mayor frecuencia en extremidades inferiores, pudiendo observarse en cualquier territorio venoso.

Existen numerosas condiciones que favorecen la formación de trombos, como el reposo,  intervenciones quirúrgicas, traumatismos, uso de hormonas anticonceptivas o de sustitución y tabaquismo. Otros factores pueden ser los defectos hereditarios que alteran los componentes de la coagulación, aumentando factores pro-coagulantes o reduciendo los que disuelven coágulos. Estos trastornos se denominan genéricamente trombofilia.

Existen también causas adquiridas, patologías que estimulan la formación de trombos, como tumores, especialmente pulmonares y pancreáticos.

La trombosis venosa profunda tiene dos síntomas eje, que deben hacer sospechar el diagnóstico:

• Dolor, siendo lo más característico en la parte posterior de la pierna (gemelo), que aumenta significativamente al caminar.
• Aumento de volumen (edema).

Diagnóstico

La confirmación de trombosis venosa se efectúa con imágenes: Ecografía Doppler o escáner con contraste (angiotac). La utilidad de cada uno es variable según territorio a estudiar.

Tratamiento

El tratamiento para la trombosis venosa son los anticoagulantes, existiendo actualmente, inyectables y orales. La elección de cuál usar depende de factores que debe evaluar el médico tratante. Debe asociarse reposo destinado a reducir el riesgo de desprendimiento de coágulos, que causan la complicación más frecuente: Embolia pulmonar.

Existe métodos complementarios de tratamiento que se usan en casos seleccionados, como la fibrinólisis, el implante de stent (tubos metálicos que dilatan segmento de vasos estrechos) y el filtro de vena cava. Este último debe considerarse ante riesgo de embolia pulmonar, en paciente grave o con trombosis que no puede recibir anticoagulante (por condición clínica como politraumatismo), con hemorragia cerebral o poli fracturados, entre otras condiciones. 

Accesos vasculares para hemodiálisis

La insuficiencia renal crónica es un problema de salud pública nacional y mundial, con una incidencia y prevalencia creciente. En las etapas terminales de la enfermedad, está prevista la realización de diálisis como terapia de sustitución renal. La hemodiálisis es la modalidad más frecuentemente utilizada y para hacerla se requiere la construcción de un acceso vascular de alto flujo. Las fístulas arteriovenosas o las colocaciones de catéteres de diálisis son procedimientos que sirven para ello.

La realización de accesos vasculares es una de las intervenciones vasculares más frecuentes. La importancia de un buen acceso vascular radica en que el paciente depende de éste para vivir.

Muchas técnicas se pueden usar para proveer diálisis. La selección de la técnica apropiada para un individuo va a depender de varios factores clínicos, por ejemplo, si el paciente necesita diálisis en forma inmediata, o si va a empezar en días o semanas y si necesitará realizarla en forma temporal o permanente.

Catéter tunelizado 

Este acceso venoso consiste en la colocación de un catéter en una vena central el cual sigue un  trayecto prolongado, de entre 8 y 10 cm, en el tejido celular subcutáneo antes de emerger por la piel. El  propósito de esto es proteger al paciente de una infección, que es una complicación frecuente en dispositivos que atraviesan la piel para llegar a nuestro sistema interno. Este acceso se prefiere cuando se requiere mantener una vía venosa central por un período de meses y se usa  principalmente para la colocación de catéteres de hemodiálisis de doble lumen que extraen y devuelven simultáneamente sangre.  

Fístula arteriovenosa

Rescate de accesos vasculares 

El acceso vascular es de vital importancia para el paciente en diálisis y la calidad del acceso está en directa relación con su calidad de vida y de su diálisis. Es por esto que mantener permeable un acceso la mayor cantidad de tiempo debe ser una prioridad de los cirujanos vasculares.

En Clínica Santa María se realiza un monitoreo de los accesos para detectar precozmente las fallas y tratarlas, manteniendo así un acceso operativo la mayor cantidad de tiempo posible. Estos tratamientos se realizan de preferencia por vía endovascular mediante angioplastías e implante de stent en casos seleccionados. 

Accesos para quimioterapia

Estudios no invasivos

El estudio no invasivo o examen vascular no invasivo es la evaluación que permite al cirujano vascular conocer el estado de la circulación en arterias examinadas que pueden ser superiores o inferiores, siendo las últimas más frecuentes. Esta información es muy importante para la orientación de las decisiones terapéuticas o quirúrgicas según cada caso.

Índices tobillo y brazo 

Es la relación entre la presión sistólica de cada tobillo y los brazos. Si no hay enfermedad obstructiva en las arterias de los brazos, este índice permite objetivar el grado de obstrucción de las arterias de los miembros inferiores. Es muy importante en la evaluación de la enfermedad arterial oclusiva de las extremidades inferiores. En algunas patologías, estos resultados pueden relacionarse con enfermedad vascular en otros territorios vasculares.

Estudio arterial extremidades inferiores

Este estudio incorpora varias mediciones o test durante su desarrollo con el fin de tener varias fuentes de información. Se comienza con las presiones sistólicas de ambas extremidades en varios segmentos, que indica el índice tobillo/brazo —parámetro ampliamente conocido por su importancia dentro de evaluación arterial de las extremidades inferiores—.

A continuación se realiza el registro de volumen pulso (PVR) o neumopletismografía arterial, que permite tomar las pulsaciones de forma estandarizada en los diferentes segmentos, informando la calidad del pulso a lo largo de las extremidades.

Posteriormente, se realiza la fotopletismografía arterial de cada uno de los ortejos de ambas extremidades, revelado el estado de la circulación arterial capilar mediante el uso de células fotoeléctricas. Finalmente, se realiza una evaluación de la velocidad del flujo arterial en cada una de las arterias de ambas extremidades utilizando el efecto Doppler.

El uso de esta tecnología permite obtener información fundamental para la evaluación de la enfermedad arterial periférica a bajo costo en relación a métodos invasivos y que requieren hospitalización.

Algunas de las enfermedades en las que este método está indicado son: diabetes mellitus, claudicación intermitente, embolias, enfermedad de Burger, aterosclerosis periférica, gangrenas y úlceras.

Estudio de la circulación arterial de miembros superiores 

La técnica y métodos utilizados son los mismos que para la evaluación de extremidades inferiores, a los que se agregan algunas pruebas específicas como el test de frío, maniobras torácicas o test de Adson. Se aplica a pacientes con algunas patológicas como: síndrome de Raynaud, síndrome del opérculo torácico, insuficiencia arterial y fístulas arteriovenosas.

Evaluación pie diabético

Evaluación específica para esta patología que contempla índice tobillo/brazo bilateral, presiones segmentarías de arterias pedías y arterias tibiales posteriores, fotopletismografía arterial digital y exploración de la sensibilidad protectora de ambos pies por medio del test de monofilamento de Semmes-Weinstein.

Alcances clínicos 

Estas evaluaciones permitirán resolver de forma oportuna casos de pacientes con insuficiencia arterial de extremidades inferiores y superiores, síndrome opérculo torácico, síndrome Raynaud y realizar evaluación de fístulas arteriovenosas, permitiendo a los cirujanos vasculares contar con una poderosa herramienta diagnóstica, ahorrando tiempo y recursos.