Para la cobertura del Seguro de Prestaciones Médicas de Alto Costo, rigen las siguientes exclusiones:
1. Enfermedades psicológicas y psiquiátricas, curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamientos.
2. Los tratamientos estéticos plásticos, cirugía plástica o cosmética, dentales, ortopédicos y otros tratamientos que sean para fines de embellecimiento o para corregir malformaciones.
3. Tratamientos por: adicción a drogas o alcoholismo, SIDA, lesión, enfermedad o tratamiento causado por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares, sea que el asegurado haya estado enajenado mentalmente, en algún estado psicopático que altere la conciencia o en su sano juicio.
4. Lesión o enfermedad causada por:
- i. Guerra civil o internacional.
- ii. Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, poder militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público o en actos que podrían ser calificados como delitos por la ley.
- iii. Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado.
- iv. Fusión y fisión nuclear o cualquier accidente nuclear.
5. Todo tipo de exámenes o tratamientos dentales.
6. Medicamentos, remedios, drogas e insumos.
7. Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el sólo efecto preventivo.
8. Gastos por acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento, comida y similares.
9. Lesión o enfermedad surgidas de la ocupación del asegurado.
10. Maternidad.
11. Enfermedades, padecimientos o malformaciones congénitas preexistentes.
12. Epidemias y Pandemias.
13. No serán consideradas como diagnósticos que dan lugar a eventos con derecho a cobertura, para efectos de la presente póliza, la cirugía, tratamientos o gastos relativos a: La obesidad con un IMC inferior a 40; La impotencia masculina; Fertilidad e infertilidad; Tallas bajas (cualquiera sea su origen), delgadez no patológica, gigantismo, ginecomastía, u otros similares; Tratamientos anticonceptivos; Cirugía de reducción o aumento mamario; Adquisición o arriendo de equipos, tales como: sillas de rueda, camas médicas, ventiladores mecánicos, etc.
14. Tratamientos efectuados a través de medios de medicina alternativa.
15. Gastos que no estén expresamente indicados en el Cuadro de Beneficios detallado en las Condiciones Particulares de la Póliza y gastos de exámenes y procedimientos a través de nuevas tecnologías no reconocidas por el Sistema de Salud Previsional.
16. Criopreservación. Compra de células madre, sangre, hemoderivados y cualquier otro tejido u órgano.
17. Enfermedades, dolencias o situación de salud preexistentes.
Para la cobertura del Seguro Complementario de Salud, rigen las siguientes exclusiones:
1. La hospitalización para fines de reposo, curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o asilamiento. Como asimismo la hospitalización, rehabilitación, consultas, exámenes y/o tratamientos por enfermedades psiquiátricas y/o psicológicas.
2. Gastos médicos provenientes de una hospitalización en que incurra un asegurado o el recién nacido a consecuencia de embarazo, parto, cesárea y sus complicaciones.
3. Cirugías y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos, reparadores, dentales, ortopédicos y otros tratamientos que sean para fines de embellecimiento o que tengan como finalidad corregir malformaciones producidas por enfermedades o accidentes anteriores a la fecha de vigencia inicial del asegurado en la póliza.
4. Tratamientos por adicción a drogas, alcoholismo o tabaquismo. Lesión, enfermedad o tratamiento causado por ingestión de alcohol, somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares, o hechos deliberados que cometa el asegurado, tales como los intentos de suicidio, lesiones auto infringidas y abortos provocados.
5. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), y/o cualquier otro cuadro producido o favorecido por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) sus consecuencias y complicaciones.
6. La cirugía por obesidad, sus tratamientos, consecuencias y complicaciones, excepto cuando el Índice de Masa Corporal (IMC) sea mayor a cuarenta (40) u otro valor indicado en las Condiciones Particulares de la póliza. Estudios y tratamientos por talla baja, gigantismo y todo tipo de hormonas del crecimiento, así como también Antagonistas LH y RH.Cirugía Ocular Lásik para vicios o defectos de refracción, tales como, miopía, astigmatismo, hipermetropía, y otras enfermedades oculares. Esterilización quirúrgica femenina o masculina independiente de la causa por la cual se indique. Estudios de diagnóstico, tratamientos y procedimientos que tengan relación con problemas de esterilidad, fertilidad e infertilidad, sus complicaciones o consecuencias. Tratamientos para adelgazar.
7. Insumos ambulatorios no asociados a una cirugía. Cualquier tipo de alimento o sustituto alimenticio, aunque tenga fines terapéuticos. Homeopatías y/o Recetario Magistral. Cremas, lociones faciales, jabones, shampoo, filtros solares, medias antiembólicas o para el tratamiento de várices que no incorporan un principio activo.
8. Lesión o enfermedad causada por:
- i. Guerra civil o internacional, participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, poder militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, o en actos calificados como delitos por la ley.
- ii. Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado.
- iii. Estado de ebriedad o los efectos de drogas o alucinógenos en el asegurado.
- iv. Fusión y fisión nuclear o cualquier accidente nuclear.
9. Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes, cirugías y/o tratamientos dentales en general, como también todo tipo de cirugía maxilofacial.
10. Miembros artificiales y suministro de aparatos o equipos médicos y/u ortopédicos, así como también la adquisición o arriendo de equipos, tales como: sillas de ruedas, camas médicas, ventiladores mecánicos, etc.
11. Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el sólo efecto preventivo.
12. Hospitalización domiciliaria y la atención particular de enfermería fuera del recinto hospitalario.
13. Gastos por acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, tales como, gastos de alojamiento, comidas y otros. Salvo los gastos por un acompañante del asegurado menor de catorce (14) años de edad.
14. Lesión o enfermedad surgida de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales.
15. Epidemias o pandemias declaradas por la autoridad competente o por el organismo de salud mundial competente, respectivamente.
16. Tratamientos, drogas o medicamentos que sean utilizados habitualmente como método anticonceptivo.
17. Tratamientos homeopáticos, iriología, reflexología y en general tratamientos médicos no tradicionales o experimentales, empíricos y también la medicina alternativa.
18. Realización o participación en una actividad o deporte riesgoso.
19. Criopreservación, así como la compra de células madre, sangre, hemoderivados y cualquier otro tejido u órgano.
20. Gastos que no estén expresamente indicados en el Cuadro de Beneficios detallado en las Condiciones Particulares de la Póliza y gastos de exámenes y procedimientos a través de nuevas tecnologías no reconocidas por el sistema previsional de salud, los cuales para obtener la cobertura otorgada por esta póliza, deberán contar con la aprobación de la compañía de seguros.
21. Los gastos médicos cuando ellos provengan o se originen en situaciones, dolencias o enfermedades preexistentes.
Para la cobertura de Indemnización ante Diagnóstico de Enfermedades Graves, rigen las siguientes exclusiones:
1. SIDA o presencia del virus VIH.
2. Leucemia linfocítica crónica.
3. Suicidio, tentativa de suicidio o enfermedad intencionalmente causada o lesiones autoinflingidas, ya sea en estado de cordura o demencia.
4. Riñas o alborotos populares en los que hubiere intervenido el asegurado.
5. Riesgos nucleares.
6. Padecimientos congénitos.
7. Trasplantes que sean procedimientos de investigación.
8. Intoxicación o encontrarse el asegurado bajo los efectos de cualquier narcótico o droga a menos que hubiese sido administrado por prescripción médica. Dicha circunstancia se acreditará mediante la documentación expedida por los organismos correspondientes.
9. La conducción de cualquier vehículo por parte del asegurado, encontrándose éste en estado de ebriedad, conforme a los límites establecidos en la normativa vigente a la fecha del siniestro. Dicha circunstancia se acreditará mediante la documentación expedida por los organismos correspondientes.
10. Enfermedades, dolencias o situación de salud preexistentes.
Los siguientes cánceres no están cubiertos:
1. Tumores que presenten los cambios malignos característicos de carcinoma in situ (incluyendo la displasia cervical CIN-1, CIN-2 y CIN-3) o aquellos considerados por histología como premalignos.
2. Melanomas con espesor menor de 1,5 mm, determinado por examen histológico, o cuando la invasión sea menor del nivel de Clark 3.
3. Todas las hiperqueratosis o los carcinomas basocelulares de la piel.
4. Todos los carcinomas de piel, células escamosas, excepto cuando se trate de diseminación de otros órganos.
5. Sarcoma de Kaposi y otros tumores relacionados con la infección VIH o SIDA.
6. Cánceres de la próstata que por histología pertenezcan a la etapa T1 del sistema TNM, desarrollado por la Unión Internacional contra el Cáncer (incluyendo T1 (a) o T1 (b) o de cualquier otra clasificación equivalente o menor).
No se encuentran cubiertas por esta póliza las siguientes enfermedades e intervenciones quirúrgicas:
1. Revascularización coronaria (by-pass).
2. Insuficiencia renal crónica.
3. Trasplante de órganos mayores.
4. Esclerosis múltiple.
5. Parálisis.
6. Pérdida de miembros.
7. Ceguera.
8. Pérdida de la audición.
9. Cirugía de válvulas cardiacas.
10. Injerto aórtico.
11. Angioplastía por balón.
12. Enfermedad de Alzheimer.
13. Enfermedad de Parkinson.
14. Distrofia muscular.
15. Politraumatismo.
16. Quemaduras graves.
17. Neurocirugía.