Trasplante de Pulmón

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May 2, 2018, 17:09 PM

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Programa

El Programa de Trasplante Pulmonar de Clínica Santa María se inició con el trasplante de un hombre de 51 años portador de una fibrosis pulmonar avanzada en agosto del año 2013, permitiéndole recuperar su autovalencia y su trabajo. Desde entonces se han realizado más de 25 trasplantes pulmonares.

El Programa tiene entre sus objetivos principales recuperar la calidad de vida, independizarse de la oxigenoterapia y aumentar la sobrevida en el largo plazo. Por ello todos los pacientes son evaluados constantemente por un equipo multidisciplinario, e incorporados a un programa intensivo de rehabilitación cardiopulmonar que permite disminuir los riesgos de la operación, y potenciar después de ella la autovalencia y la reinserción laboral.

Clínica Santa María ha potenciado además áreas que son complementarias y necesarias al momento de ser sometido a un Trasplante Pulmonar como son la Cirugía Torácica avanzada, la Broncoscopía Intervencional, el soporte cardiopulmonar avanzado y las otras disciplinas del Trasplante (Hematológico, Renal, Hepático y Páncreas).

“El trasplante pulmonar es un tratamiento sofisticado y de alta especialización, que consiste en cambiar uno o ambos pulmones utilizando los órganos de un donante compatible. Es una alternativa para quienes sufren de enfermedades respiratorias avanzadas, como enfisema pulmonar, fibrosis quística y fibrosis pulmonar idiopática. Su implementación requiere de centros hospitalarios de complejidad mayor, pero sobre todo depende de la donación de órganos que es en sí un regalo invaluable que nos da la sociedad”.

Dr. Mauricio Fica, médico jefe Programa de Trasplante Pulmonar.

DERIVACIÓN

Enfermera Coordinadora

EU. Romina Donoso
rdonoso@clinicasantamaria.cl torax@clinicasantamaria.cl
+56 9 7587 4859

Trasplante Pulmonar

Se denomina trasplante pulmonar al tratamiento médico destinado a reemplazar uno o ambos pulmones producto de su falla crónica e irreversible, con los provenientes de otro individuo de la misma especie (donante alogénico).

Comúnmente un trasplante alogénico se divide en dos etapas: el procuramiento de órganos o extracción del pulmón donante y el implante o instalación de pulmón en el paciente (también llamado receptor). Aunque existen distintas modalidades técnicas de procuramiento (donante cadáver, donante vivo, ex vivo, etc.) e implantes (uni-pulmonar, bi-pulmonar y cardiopulmonar, etc), la selección del órgano requiere de compatibilidad de grupo sanguíneo (compatibilidad ABO) y de tamaño. Los riesgos durante este periodo se pueden disminuir mucho con la incorporación temprana del paciente al programa, con su rehabilitación física permanente y la selección adecuada del donante.

Posteriormente todo paciente trasplantado requiere de inmunosupresión, una forma de tratamiento que disminuye y modula la inmunidad para permitir que el nuevo pulmón no sea rechazado. Este tratamiento aumenta la susceptibilidad a las infecciones y a la aparición de algunos tumores, por lo que su manejo requiere de un estrecho control entre el paciente y su equipo médico. Lo inmunosupresión es un tratamiento de por vida.

Quiénes lo requieren

Todos los pacientes portadores de una insuficiencia respiratoria avanzada no reversible y que no posean otra enfermedad terminal, en el rango de los 10-65 años de edad. Es muy importante que la derivación al programa de trasplante sea precoz.

Existe una lista de contraindicaciones absolutas y relativas que requieren de la evaluación por el equipo de trasplantes antes de ser establecidas, entre ellas el cáncer en tratamiento, algunas infecciones virales, y ciertas enfermedades psiquiátricas.

Las principales causas de trasplante en Chile y en nuestro grupo son fibrosis pulmonar, fibrosis quística, enfisema pulmonar y enfermedades bronquiales obstructivas de la infancia.

La fibrosis pulmonar idiopática es una enfermedad pulmonar difusa de causa desconocida y de la cual existen varios tipos: Neumonía Intersticial Usual (UIP), Neumonitis por Hipersensibilidad, Neumonía Intersticial No Específica (NSIP), etc. Todos ellas en su fase terminal han perdido el tejido pulmonar y reemplazado por tejido fibroso. Como consecuencia de ello los pulmones no pueden intercambiar oxígeno y eliminar el CO2, y las personas enfrentan una limitación física progresiva y letal. Algunas personas con enfermedades reumatológicas pueden presentar un cuadro de fibrosis pulmonar muy similar, los cuales son candidatos también a recibir un trasplante.

La recomendación para la derivación es a todo paciente al momento del diagnóstico, no importando si aún se encuentra asintomático, para iniciar su estudio, rehabilitación y terapia. Es extremadamente importante que la referencia sea precoz.

Se recomienda ingresar a lista de espera cuando su DLCO es menor a 40 %, su deterioro clínico es rápido (cambio en el DLCO en el lapso de meses), o tiene exacerbaciones seguidas a pesar de tratamiento adecuado.

La fibrosis quística es una enfermedad genética compleja que afecta severamente los pulmones y también el tracto digestivo, causando la aparición de infecciones pulmonares a repetición y desnutrición por mala absorción de nutrientes. La severidad de esta enfermedad depende de su tipo genético, pero también del acceso a terapia oportuna y calidad de su atención.

La recomendación de derivación es la disminución del VEF1 <30%, o un rápido deterioro de la función respiratoria, la disminución de la capacidad de ejercicio (test caminata de 6 minutos menor a 400 metros), la dependencia de oxígeno, las hospitalizaciones frecuentes por causa respiratoria, la presencia de hemoptisis, neumotórax, la hipertensión pulmonar, etc.

El ingreso a lista de espera se debe realizar ante la presencia de insuficiencia respiratoria, compromiso clínico notorio (exacerbaciones, hospitalizaciones, hemoptisis, neumotórax, etc.).

El enfisema pulmonar (EPOC) es una enfermedad producida principalmente por el tabaquismo, y consiste en la destrucción progresiva del tejido pulmonar (alveolos) y su sostén elástico. Esta enfermedad puede acompañarse de bronquitis crónica, fibrosis pulmonar, hiperinflación, etc. que acentúan y agravan la limitación respiratoria. Su gravedad está determinada por una combinación de factores: respiratorios (Espirometría, VEF1, CVF), capacidad de ejercicio (test de caminata de 6 minutos), presencia de disnea e índice de masa corporal, todos ellos reunidos en el índice de BODE (body mass index, airflow obstruction, dyspnea and exercise capacity).

La recomendación de derivación es la progresión de la enfermedad a pesar de la suspensión del tabaco (1 año) y el correcto tratamiento, la presencia de insuficiencia respiratoria parcial o global (PaO2 < 60mmHg), la VEF1 < 30%, BODE > 4.

La recomendación para ingreso a lista de espera es BODE > 5, exacerbaciones frecuentes, una exacerbación acompañada de hospitalización e hipercapnia, presencia de hipertensión pulmonar.

Derivación

La derivación precoz es clave en el éxito final de esta empresa, y es para nosotros un objetivo activo fomentar el estudio precoz de los casos, la rehabilitación respiratoria y el control por un equipo multidisciplinario.

La derivación al programa de trasplante pulmonar se puede solicitar:

Directamente por el enfermo a través de la enfermera coordinadora o a través de los centros de atención de Clínica Santa María.
Por el médico tratante.
Por la ISAPRE a través de sus canales de derivación habituales (CAEC, GES).

Considere las siguientes recomendaciones para programar su visita:

Contacte a la enfermera coordinadora, especialmente si usted es usuario de Oxígeno suplementario, ella coordinará su visita a los diferentes especialistas.
Solicite un informe detallado a su médico tratante.
Traiga las biopsias realizadas.
Traiga las imágenes de tórax realizadas en los últimos 2 años.
Traiga los exámenes realizadas en los últimos 2 años.
Si usted posee otra enfermedad en tratamiento, solicite un informe de su estado actual.
A que ISAPRE pertenece.
Los seguros de salud que mantiene activos.

Etapas después de la derivación

Después de su derivación al programa de trasplante los pacientes atraviesan sucesivamente las siguientes etapas,

Estudio Pre Trasplante, cuyo resultado eventual es la incorporación al programa y la inscripción en la lista de espera.
Lista de Espera Nacional de Trasplante Pulmonar.
Trasplante Pulmonar.
Seguimiento.

Estudio Pre Trasplante

Este estudio evalúa detalladamente el estado de nuestros principales sistemas corporales, describe nuestro estado inmunológico y la probabilidad de realizar en el futuro un rechazo, y descarta la presencia de infecciones virales que puedan ser riesgosas una vez trasplantado. Incluye todas las estrategias de búsqueda precoz de cáncer en hombres y mujeres.

Todos los pacientes son evaluados desde el punto de vista sicológico y se les prepara para sortear exitosamente cada una de las fases y eventuales contratiempos.

Lista de Espera

Es la lista que mantiene en Chile el Instituto de Salud Pública y que reúne por orden de precedencia a todos los pacientes candidatos a trasplante pulmonar del país.

Durante el período de espera, los pacientes se encuentran en constante evaluación y contacto con las coordinadoras de nuestro programa. El tiempo es variable y en promedio se demora seis meses.

La compatibilidad de un donante pulmonar con un receptor depende del grupo sanguíneo, del tamaño de ambos y del número de pulmones que se necesiten. A diferencia de otros órganos como el riñón, no se realizan estudios de compatibilidad cruzada debido a la premura del tiempo.

Una vez realizada la donación de un órgano compatible, se avisa al paciente que contempla la lista de espera y se hospitaliza para ser trasplantado. Por ello, los candidatos deben estar ubicables constantemente y a una distancia que asegure su pronta hospitalización. Algunos pacientes deben trasladarse a Santiago durante el tiempo de espera.

El Trasplante

Esta cirugía posee dos grandes fases: El procuramiento o extracción de los órganos y el implante o trasplante. La primera es una etapa crucial y de gran impacto en el resultado final.

Una vez realizado el implante, el paciente comienza inmediatamente a utilizar el nuevo órgano, y desde el Pabellón a la Unidad de Cuidados Intensivos. Durante las próximas tres semanas, se adapta progresivamente al órgano y al tratamiento de inmunosupresión.

Algunas de las complicaciones que se deben manejar son el daño pulmonar por reperfusión, infecciones y rechazo agudo. Actualmente, se utiliza una guía preestablecida de tratamiento de inmunosupresión que contempla la inducción con basiliximab, tacrolimus o ciclosporina, micofenolato mofetil y prednisona, administrado en un esquema que disminuye el riesgo de infecciones y rechazo agudo.

¿Qué es un trasplante pulmonar?	Es el procedimiento por el cual se cambia uno o ambos pulmones, utilizando los órganos de un donante compatible y que busca restaurar la función normal del sistema respiratorio. Se llama donante a un paciente en muerte cerebral que ha donado sus órganos específicamente para este fin.
¿Qué enfermedades se tratan con un trasplante pulmonar?	Algunas enfermedades respiratorias comprometen severamente la función pulmonar, conduciendo a un estado denominado enfermedad pulmonar avanzada. Ésta se caracteriza por ser irreversible, comprometer en grado severo la función respiratoria, requerir algunas veces de oxigenoterapia, limitar severamente las actividades de una vida normal y tener un riesgo aumentado de sufrir complicaciones graves o muerte. Entre las patologías están la fibrosis pulmonar, el enfisema/EPOC severo, la fibrosis quística o la hipertensión pulmonar primaria. El trasplante pulmonar permite tratar estas enfermedades, especialmente cuando es el único órgano comprometido.
¿Cuáles son los resultados del trasplante pulmonar?	El trasplante pulmonar tiene una sobrevida de 60% a cinco años, cifra similar en Chile y en centro internacionales. Cerca del 80% de los pacientes trasplantados vuelve a trabajar y más del 90% no requiere oxigenoterapia. Un porcentaje importante percibe su nuevo estado emocional y psicológico como sustantivamente mejor.
¿Qué es el tratamiento inmunosupresor y por cuánto tiempo se debe mantener?	El trasplante consiste en implantar un órgano extraño en el organismo, por lo que el sistema inmune tiende a rechazarlo, es decir, lo reconoce como extraño. Para evitar esto, se utiliza un tratamiento con medicamentos denominado inmunosupresión. Al mismo tiempo, es necesario preservar ciertas funciones del sistema inmune que permitan una vida normal, como la defensa contra las infecciones y los tumores. El tratamiento inmunosupresor es de por vida, aunque sus dosis y esquemas puedan variar y requerir de vigilancia permanente de infecciones, tumores o rechazo.
¿Qué es el rechazo?	Es un conjunto de respuestas del sistema inmune destinada a destruir un órgano extraño. Hay tres tipos de rechazo: Hiper-agudo o inmediato; agudo y crónico. Para evitarlo se utiliza un tratamiento con medicamentos llamado inmunosupresión.
¿Qué cambios ocurrirán después del trasplante?	Los pacientes trasplantados sufren un cambio importante en su vida. Deben aprender una nueva rutina y seguir estrictamente el tratamiento inmunosupresor, modificar la dieta, el tipo de ejercicio, evitar el contacto con enfermos respiratorios y cualquier forma de infección transmisible. Cada cierto tiempo debe realizar visitas médicas. Un gran número de publicaciones internacionales señala que en comparación con su enfermedad previa, disminuye drásticamente la dependencia médica y hospitalaria, y un alto porcentaje de pacientes se logra reinsertar exitosamente en su núcleo social.
¿Es importante que la familia esté enterada?	Sí, es fundamental que la familia participe y lo acompañe, ellos también deben cumplir ciertos requisitos para su ingreso como candidato.
¿Cómo saber más del programa de trasplante pulmonar de Clínica Santa María?	Si es paciente puede escribir a trasplantepulmonar@clinicasantamaria.cl.
¿Cómo saber el costo y la cobertura de Isapre o seguros de salud?	Si ha sido evaluado por nuestros especialistas y han concluido que el trasplante es una alternativa, puede acercarse a la Unidad de Presupuestos para recibir ayuda y orientación.

Postoperatorio

El período postoperatorio inmediato es crítico, ya que requiere de alta especialización, acceso expedito a técnicas de diagnóstico, a tratamientos complejos y de un equipo con experiencia previa en el manejo de pacientes con trasplante pulmonar.

Durante los primeros meses, el equipo del Programa de Trasplante de Pulmón de Clínica Santa María se mantiene en contacto estrecho con la persona para ajustar las dosis de los medicamentos, vigilar la aparición de infecciones y/o de cualquier manifestación de rechazo.

Paulatinamente, la recuperación se extiende al área laboral y a la rutina diaria. En el caso de los niños, la reincorporación al colegio y a las actividades propias de la edad.

Además, se requiere de inmunosupresión permanente, es decir, de un tratamiento destinado a evitar que el sistema inmune rechace o reconozca como extraño el nuevo órgano implantado. Las drogas utilizadas para la inmunosupresión han evolucionado enormemente en las últimas décadas, minimizando sus efectos adversos como la propensión a sufrir infecciones atípicas o severas.

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